Caso clínico presentado por la Sección de Cirugía
Colorrectal del Hospital Alemán de Buenos Aires.
Grzona E, Perez Azumendi A, Canelas A, Bun M, Laporte M, Rotholtz N.

Paciente de sexo femenino de 41 años de edad sin antecedentes de relevancia que consulta por proctorragias perimenstruales asociadas a dismenorreas crecientes de un año de evolución.
Se realizaron los siguientes estudios complementarios:
Tomografía computada: Sin evidencia de enfermedad.

Videocolonoscopía: en región rectosigmoidea estrechez de la luz a punto de partida de componente extraluminal sin alteraciones mucosas. Se marca área sospechosa con tinta china.

Colon por enema de doble contraste (realizado intramenstrual): Defecto de relleno submucoso sobre el margen inferior de la unión rectosigmoidea compatible con foco de endometriosis.

Se decide conducta quirúrgica con diagnóstico presuntivo de endometriosis colorrectal.

Anatomía patológica: La pared del recto exhibe focos de endometriosis. En el espesor de la pared colónica se identifica estroma endometrial (flechas blancas) con estructuras glandulares revestidas con epitelio cubico. (Flechas negras)

Evolución postoperatoria: Alta al 4° día, asintomática en controles alejados.

Angel M. Minetti*, Ignacio Pitaco, Carlos Sarra, Marcos Mattalia y Paula Alé

HIGA “EVITA”. LANUS. Unidad de Coloproctología
SANATORIO DE LA TRINIDAD QUILMES. Sector de Coloproctología
*Jefe de Unidad – Jefe del Sector

Los autores presentan el caso de una paciente cuyos síntomas y edad hacen sospechar fuertemente la
posibilidad de endometriosis intestinal. Otras formas de presentación suelen ser proctorragia, constipación, cólico abdominal, dolor pelviano y perineal. Más raramente puede debutar como cuadro de obstrucción intestinalcolónica causada por la lesión o por invaginación de la misma.
En pacientes asintomáticos, puede ser encontrada como resultado de una exploración laparoscópica
ginecológica ya sea por dolor o como indicación de tratamiento en una localización ovárica.
No es raro que se encuentre asociada a endometriosis de localización genital, por lo que un completo
examen ginecológico, puede aportar datos. La localización en el tabique rectovaginal, el examen bimanual resulta ser un gesto de importante ayuda.
Frecuentemente son necesarios estudios complementarios para su diagnóstico.
En la localización colónica, el estudio endoscópico se presenta como en este caso, con imagen extraluminal y frecuentemente con biopsia negativa.
El colon por enema suele mostrar imagen redondeada, de bordes lisos, que puede confundir con tumores extraluminales (Lipomas, leiomiomas). El aporte actual de la tomografía multicorte con reconstrucción puede ayudar al diagnóstico, ya sea por la densidad (lipomas) ó el compromiso parietal del órgano. La asociación y presencia de enfermedad diverticular, puede confundir con complicaciones crónicas de la misma. (Sería interesante reveer la tomografía del caso presentado)
En el recto (Casualmente nos encontramos en estudio de una enferma con sospecha de endometriosis) se presenta como tumor extramucoso y es necesario hacer el diagnóstico diferencial con toda la gama de tumores retro o perirrectalesextramucosos. En esta situación resulta de gran valor realizar estudios mediante ecografía transvaginal, transrectal, tomografía pelviana y resonancia magnética. Al respecto, recientemente se han publicado algunos signos que hacen sospechar la enfermedad. (1)
En esta situación, la biopsia transrectal directa por viaendoanal, o en los casos más altos por medio del abordaje transanal microquirúrgico (Como el realizado en nuestra paciente), puede ser concluyente para el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial más difícil es con el cáncercolorrectaló con tumores del estroma u originados en otros órganos con invasión. Por ello, el diagnóstico de certeza permite establecer una correcta estrategia quirúrgica, y evitar operaciones extendidas a otros órganos. (2)
El tratamiento radical es el quirúrgico, realizando una correcta evaluación no sólo del compromiso intestinal, sino también de toda la pelvis y en particular los órganos genitales. Actualmente mediante abordaje laparoscópico, con la resección segmentaria de la zona afectada. Aunque, en la localización extrarrectal debiera evaluarse la posibilidad de tratamiento hormonal, debido a que la cirugía tiene riesgos y puede conllevar a una ostomía transitoria ó más raramente definitiva.
Situaciones particulares que pueden ser discutidas es que hacer frente al hallazgo de extensión intestinal asintomática, durante una cirugía indicada por dolor pelviano ó localización ginecológica.
Comentamos nuestra experiencia en la localización de la endometriosis extraginecológica, que puede
resultar un aporte interesante para el conocimiento de esta enfermedad por parte del cirujano general.

1.‐Pickhardt PJ, Kim DH, Menias CO, Gopal DV, Arluk GM, HeiseCP : Evaluation of submucosal lesions of the large intestine: part 2. Nonneoplastic causes. Radiographics. 2007 Nov‐Dec;27(6):1693‐703.
2.‐Papadopoulos VN, Panagiotou D, Panidis S, Mekras A, Fotiadis K, Netta S, Marianou I, Michalopoulos A.: “Rectal endometriosis: a case report”. Tech Coloproctol.2011 Sep 2. [Epub ahead of print]

Dr. Gustavo Rossi MAAC – MSACP

Médico de Planta, Sección de Cirugía Colorrectal
Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires

La endometriosis que ocupa el fondo de saco de Douglas con compromiso del recto y del tabique
rectovaginal, es la ubicación más frecuente del tubo digestivo y en general requiere una resección
intestinal.
La cirugía laparoscópica fue empleada inicialmente como una herramienta diagnóstica para certificar la sospecha de implantes, a la vez de hacer un relevamiento de la magnitud de la enfermedad. La
distorsión anatómica grosera que genera el compromiso de esta enfermedad que en general involucra
más de un órgano (útero, ovarios, trompas, recto, etc), desalentaba la pretensión de resolver estos
procesos en forma mininvasiva. Con la adquisición de mayor experiencia en cirugía laparoscópica
colorrectal, y trasladando los conocimientos de la cirugía del cáncer de recto, distintos grupos comenzaron a volcarse por resolver estos cuadros en forma laparoscópica.
El caso presentado muestra la presencia de un implante endometriósico que compromete el fondo de
saco de Douglas y a su vez protruye sobre la cara anterior del recto extraperitoneal, involucrando la
porción superior del tabique rectovaginal. Esta localización constituye uno de los desafíos más grandes para el cirujano colorrectal, más aun cuando se esta empleando una técnica mininvasiva. No solo por lo avanzado de la enfermedad, sino también porque la remoción de dicho implante en general requiere
una resección anterior baja de recto con la consecuente confección de una anastomosis colorrectal con o sin ostomía de derivación. La falta de la palpación manual, la dificultad para traccionar adecuadamente de las distintas estructuras e identificar los planos de disección, y el proceso plástico
secundario a esta enfermedad, hacen que estos procedimientos queden reservados a escasos grupos
quirúrgicos que combinen experiencia en cirugía colorrectal y técnicas mininvasivas avanzadas.

Fernando O. Serra

Jefe de Departamento de Cirugía, Hospital Provincial de Rosario

En el caso clínico presentado es muy escueta la información, siendo importante saber si la mujer es
estéril o no (no descripto), así como la información acerca de su deseo de maternidad.
También debería haberse aclarado en la presentación el momento en que se le realizaron los estudios y la negativa al tratamiento con análogos. Además, sería aconsejable haber solicitado una ecografía
transvaginal para la batería diagnóstica.
La resección laparoscópica es el tratamiento de elección en endometrosis con compromiso del
rectosigma, a veces, dificultada por la fibrosis reparadora que produce el proceso endometrósico.

Dr. Mario C. Salomón

Jefe Servicio Coloproctología Hospital Británico de Buenos Aires

La endometriosis se caracteriza por la presencia de glándulas y estroma endometrial por fuera de la
cavidad y cuerpo uterino. La localización más frecuente de los focos endometriósicos es en la cavidad
pelviana, siendo el tracto gastrointestinal el sitio más común de endometriosis extrapélvica.
Los síntomas más frecuentes en la endometriosis colorrectal son dolor abdominal (cólico o
dismenorrea), síntomas obstructivos bajos (constipación, deposiciones acintadas) y sangrado por vía
rectal. La infertilidad también es un hecho comunicado por algunos autores. La literatura agrega además diarrea y la presencia de masa pelviana como signo del examen físico.
El diagnóstico colonoscópico de la endometriosis rectosigmoidea es difícil de realizarse debido a su
localización extramucosa. Se debe considerar la endometriosis rectal en el diagnostico diferencial de
tumores rectales extramucosos en mujeres premenopáusicas, particularmente si presenta síntomas
ginecológicos o historia de infertilidad. En el caso en cuestión el sangrado rectal relacionado con el
episodio menstrual es un síntoma que nos obliga a pensar en esta patología.
Generalmente no se tiene un diagnóstico histológico previo a la cirugía. La paciente es operada con un diagnóstico presuntivo de endometriosis. Excepto el caso de tener previamente cirugías por este mismo motivo.
El tratamiento quirúrgico es el indicado, tal cual se realizo en este caso. La resección del segmento
afectado y la anastomosis primaria son las conductas habituales.
El manejo postoperatorio en estas pacientes consiste en tratamiento hormonal establecido por el
ginecólogo. Existen varias opciones, desde los agonistas GnRH, los anticonceptivos habituales, el
desogestrel y últimamente el dienogest.

Los síntomas que motivaron la consulta fueron proctorrágias e intensos dolores pélvicos peri-menstruales. En estas instancias y con el hallazgo de un foco endometriósico que compromete el recto la indicación quirúrgica es indiscutible independientemente del estado de fertilidad y el deseo de natalidad. Asimismo, la paciente se encontraba en tratamiento previo con anticonceptivos orales sin respuesta, lo cual también avala la conducta terapéutica realizada.